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一、填空题:(每空2分)
1、手术记录应在( )小时内由(完成,特殊状况下由第一助手书写,经( )审阅后签名。
2、手术安全核查记录需有( )、( )、( )三方核对,并签字。
3、病历书写过程中出现错字时,应当用( )划在错字上,并保留( )清楚、可辨。并注明( ),( )签名。
二、单选题:(每题3分)
1、主诉的写作要求下列哪项不正确( )
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能D。指出疾病发生发展及预后 E。。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确( )
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是( )
A,入院记录需在24小时内完成 B、接收记录有理解科室医师书写 C、转科记录由原住院科室医师书写 D、手术记录凡参加手术者均可书写
4、下列哪项不是手术同意书中包含的资料( )
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名
5、下列哪些不属于病历书写基本要求( )
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确
6、术后首次病程记录完成时限为( )
A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后
即刻 E。术后24小时
7、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成( )
A。7天 B。9天 C。14天 D。3天
E。24小时
8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( )
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史
9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( )
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后( )小时内完成
A。8小时 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时 E。6小时
三、多选题:(每题5分)
1、既往史包括下列哪几项( )
A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史
2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处( )
A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人
D。 当天术后的病人 E。医院内感染的病人
3、现病史资料包括( )
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。诊疗经过及结果 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。性别、年龄、职业
4、住院志的书写形式包括( )
A。入院记录 B。 再次或多次入院记录 C。24小时内入出院记录 D。 24小时内入院死亡记录 E。死亡病例讨论记录
5、使用人体植入物或特殊物品时,应记录( )
A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 厂家 E。 地址
6、死亡病例讨论记录,讨论的资料包括( )
A。疾病的诊断 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 死亡诊断 E。死亡时光
四、决定题:(每题2分)
1、医嘱资料前应空两格。( )
2、主诉书写字数应不超过18个字。 ( )
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 ( )
4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 ( )
5、日常病程记录可由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。() ( )
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内,由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( )
7、病危(重)通知书是指患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 ( )
8、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记,并加以注明。( )
9、长期医嘱单一般不应超过2页,当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 ( )
10、二级医院留住观察时光不应超过72小时。 ( )
【答案】
一、填空题
1。24 手术者 2。手术医师 麻醉医师 巡回护士 3。双划线 原记录 修改时光 修改人
二、单选:
1。D 2。D 3。D 4。B 5。A 6。D 7。A 8。C 9。D 10。B
三、多选:
1。ABDE 2 。ABCD 3。 ABCD 4。ABCD 5。 ABCD 6。ABCD
四、决定题:
1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 √9。 ×10√
医疗文书书写规范:格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写,采取院科两级督导检查的方法,每周至少抽查1次。
1、门诊病历书写要求:
(1)内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史;体格检查部分要有四测,各种阳性体征及必要的阴性体征,诊断及治疗,处理意见等。对符合住院指征,而病人或家属拒绝住院治疗者,应在门诊病历中注明拒绝住院。
(2)接诊医师应按要求及时完成,对急、危、重病人亦可先办理住院手续,后完成门诊病历,时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。
2、门诊处方书写要求
(1)字迹清楚(2)地址详细到镇(乡)、村(3)涂改要签名,涂改2处以上的处方作废(4)药名剂量及用法准确无误(5)须有sig并清楚无连笔(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip,不含上述要求扣2元/份。
3、入院记录书写要求
(1)内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等,修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角,写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成,危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任,逾期不交者扣2元/份,无故丢失病历,主管医师扣罚50元/份。
4、病程记录书写要求
(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成,不得缺项,漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者,如遇手术、抢救病人等情况,可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况,均应即可完成,并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历,夜班医生应向科主任或主管医师交班,由有关医师在次日完成,缺项、漏项每份扣2元,不按时完成每份扣5元。
(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见,并标明XXX主治医师(或主任)查房记录,内容包括病情分析,查体阳性体征,须完善的辅助检查及鉴别诊断等,主治医师或主任应在审查后用红笔签字,不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程记录应1-2天记录1次,危重病人应随时记录,不合要求扣2元。
(4)病人出院时的病程记录,应以小结的形式写出,不合要求扣2元。
5、实验室及其它辅助检查,病人住院时间超过24小时者,要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全,并与医嘱相符合。不合要求扣2元。
6、危重及死亡病例要有病例讨论记录,重大手术及新开展手术要有术前讨论记录,术前小结应在术前完成,术后记录、手术记录应在6小时内完成,拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。
7、临床各科室间应建立会诊制度,会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师,将会诊意见记于病历。
8、急危重病人抢救:
对急危重病人应签订抢救承诺书,将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明,取得家属的支持和理解,抢救病人时,全科医生应通力协作,边抢救边向病人家属交待病情,及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写,包括抢救记录,死亡记录及死亡讨论等,缺项或记录不全者扣5元。
值班医师规范:
采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。
1、值班医师应穿工作服,衣帽整洁,不得穿拖鞋,违者扣5元。
2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等),除需在病房处理病人外,应在门诊接诊病人,中午不得到值班室睡觉,晚上睡觉时间不得早于9点,违者扣10元。
3、值班医师应严格交接班制度,接班后应巡视病房并记录,对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行,违者罚款5元。
4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化,不得找人代替交班而提前离岗,特殊情况须经科主任批准,违者罚款5元。
5、值班医师对住院病人进行的处理必须及时做好记录,说明原因及疗效,违者罚款2元。
6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理,不得以任何理由推诿病人,违者罚款5元。
7、收观察要有观察病历,无或内容不全者扣2元,观察病人不能超过3天,违者扣5元。
8、各科抢救病人,组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班),不得以任何理由拖延或不参加,违者罚款50-100元,构成医疗事故按有关规定处理。
你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的,下面时相比整理的病历书写基本规范,请阅读。
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来,在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下,我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,我部对《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们,请遵照执行。执行中遇到的情况及问题,及时报我部医政司。
二〇一〇年一月二十二日
门(急)诊病历的`写法
门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如 “发热待诊(查)”等。
4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年,加重3个月。
自7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。
过去健康,无肝病及胃病史。
体检: p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
医师签名:xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。
大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理:
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
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